Krankenhausprozesse: Zeit schlägt Kosten.

Wenn Prozesse rund laufen, stimmen auch die Kosten. Rund laufen sie dann, wenn dabei gute medizinische Qualität für den „Kunden“ (Patienten) herauskommt und wenn keine Zeit vergeudet wird. Weder durch unnötige Aktivitäten, noch durch Warten. Vielleicht gehört im Krankenhaus dazu noch die Randnotiz: mit qualitätsneutraler Erlösoptimierung. Einen gar nicht neutralen Einfluss auf die Güte der Abläufe hat dagegen die Zufriedenheit des medizinischen Personals. Ganz im Gegenteil. Sie bewirkt vermutlich den entscheidenden Unterschied, ob ein Prozess einfach nur effizient ist oder mit Blick auf Patienten und Behandlungsqualität auch effektiv, ob also für den Patienten dabei ein gutes Ergebnis herauskommt.

Was man von Fabriken lernen kann.

„Krankenhaus statt Fabrik“ ist eine durchaus lesenswerte Streitschrift tituliert*. Der Gegensatz klingt ziemlich gut, führt aber in die Irre. Vor allem ignoriert er, dass Krankenhäuser durchaus einiges von Fabriken lernen können, wenn es um die Gestaltung von Prozessen geht. Drei Impulse:

  • Mit Knappheit und Engpässen gekonnt umgehen.

    Wenn der Laden brummt, entsteht schnell der Eindruck, dass überall Engpässe herrschen. Die Wartezonen sind voll, Leute laufen eilig über die Flure, irgendetwas fehlt mal wieder. In komplexen Systemen ist es nicht offensichtlich, wo genau der Engpass liegt und ob es in Wirklichkeit nicht immer wieder wechselnde Engpässe sind, die die Arbeit so mühsam machen. Was kann man in so einer Situation tun?

    • Den begrenzenden Flaschenhals suchen.

      Zunächst finden sich vermutlich mehrere Kandidaten. Manche sind gar keine echten Engpässe, sondern nur die Konsequenz vorgelagerter, knapper Ressourcen. Andere wiederum sind echte Engpass-Kandidaten, die sich jedoch mehr oder weniger leicht beheben lassen, siehe „Unnötige Restriktionen“. Im Idealfall bleibt am Ende ein Engpassbereich übrig, vielleicht auch mal zwei oder drei.

    • Diesen Engpass zur Steuerung des gesamten Ablaufs nutzen.

      Wenn ich weiß, wo mein Engpass liegt und kurzfristig keine Abhilfe in Sicht ist, nutze ich den Engpass zur Steuerung aller vor- und nachgelagerten Aktivitäten. Im Industrie-Jargon ausgedrückt heißt das, dass erst dann ein neuer Auftrag in der Fabrik gestartet wird, wenn der Engpass-Bereich einen anderen Auftrag weitergibt oder abschließt. Damit besonders dringende Aufträge dabei nicht unter den Tisch fallen, gibt es eine Prioritätenliste der noch offenen Aufträge. Alle begonnenen Aufträge dagegen werden, unabhängig von ihrer ursprünglichen Priorität, der Reihe nach und mit minimalen Wartezeiten bearbeitet. Damit das klappt, darf kein Arbeitsbereich im System überlastet werden. Verhindert wird das mit einer Art Ampel vor dem ersten Arbeitsschritt. Ob die Ampel auf Grün oder Rot steht, entscheidet der Engpass. Klar muss man bei der Umsetzung dieses Prinzips in der Klinik einige Besonderheiten beachten. Aber es funktioniert.

    • Die heute aktuelle Kapazität im Engpass-Bereich zugrunde legen.

      Diese Kapazität limitiert, wie viele Aufträge oder Fälle mit welchem Zeiteinsatz in einer Schicht oder einem Tag bearbeitet werden können. Um auch in die Zukunft planen zu können, braucht es eine realistische Schätzung der dann vermutlich verfügbaren Kapazität sowie einen ausreichend großen Puffer für Eventualitäten. Es wird also beispielsweise nur mit 70% der verfügbaren Kapazität geplant. Der Rest steht für Unvorhergesehenes zur Verfügung.

Bild 1: Der Engpass steuert die Behandlungskette.

Engpass Steuerung - Zeit und KostenEin Indiz übrigens für effektive Prozesse ist, dass der Betrieb von außen betrachtet auch unter Volllast „ruhig“ und ohne jede Hektik läuft.

  • Unnötige Restriktionen vermeiden.

    Mancher Engpass entpuppt sich bei genauerem Hinsehen als künstliche Restriktion. Mit einer Mischung aus gutem Willen, mehr Kooperation oder einer cleveren Idee ließe er sich vielleicht aus der Welt schaffen. Ein Klassiker sind kurzfristige Personalengpässe in einer Abteilung, während die Nachbarabteilung mehr als ausreichend Kapazität hat. Was hindert die gegenseitige Hilfe? Gelegentlich persönliche Animositäten oder die nicht adäquate Qualifikation der Mitarbeiter. Auch ist es anstrengend, Mitarbeiter anzusprechen und Aufgaben anders zuzuordnen. Eine anderer Fall: in Spitzenzeiten fehlt ein Ultraschallgerät. Eine gemeinsamen Nutzung durch mehrere Abteilungen lässt sich nur mühsam regeln. Ein drittes Beispiel ist das Bestreben, teure Geräte maximal auszulasten. Häufig geht es um Dinge, die keine große Investition erfordern, aber das „Haben-wir-noch-nie-so-gemacht“ hinterfragen. Unbegründete Befürchtungen ersticken die Initiative, es doch mal anders zu versuchen. Nicht selten ist den Beteiligten die restriktive Wirkung ihrer Alltagsgewohnheiten gar nicht bewusst. Weniger Restriktionen aber erhöhen den Durchsatz und sie vermeiden unnötigen Stress. 

  • Systematische Fehlleistungen abstellen.

    Der Kern von industriellem Lean-Management ist nicht Verschlankung um jeden Preis, sondern das Abstellen von Fehlerquellen im Bestreben besser zu werden. Und das mit einem klaren Zielzustand vor Augen. Das fängt meist bei den kleinen Dingen an, Arbeitsmaterial, was fehlt oder nicht in der richtigen Qualität da ist; Zuständigkeiten, die nicht geregelt sind, Qualifikationsmängel, die unentdeckt bleiben oder einfach hingenommen werden, individuelle Arbeitsabläufe – jeder macht es so, wie er will, nicht so, wie es am besten wäre. Letztlich geht es um einen Kulturwandel. Das ist dann schon ein größeres Rad und erfordert viel Beharrlichkeit.

Mitarbeiterzufriedenheit und Prozessqualität.

In hoch automatisierten Fabriken sind die unmittelbaren Ergebnisse nur wenig von der Zufriedenheit der Mitarbeiter abhängig. In Serviceorganisationen ist das vollkommen anders. Dort steht und fällt die kurzfristige Qualität mit der Zufriedenheit der Mitarbeiter, aber auch der mittel- und langfristige Erfolg der gesamten Organisation. Für Krankenhäuser gilt das vermutlich besonders, auch wenn es nicht sofort auffällt. Das liegt u.a. daran, dass Patienten in der Wahl ihrer Klinik nur bedingt frei sind, und dass die Preise politisch bestimmt sind. Patientenwohl, Qualität, Effizienz, Kosten oder der gute Ruf einer Klinik sind jedoch durchaus variabel. Der Schlüssel liegt in der sogenannten „Service Profit Chain“, sehr vereinfacht dargestellt in der folgenden Grafik.

Bild 2: Service Profit Chain – vernetzte Wirkungskette: Mitarbeiter-Prozesse-Erfolg

Service Chain: Mitarbeiterzufriedenheit und Erfolg

Mitarbeiterzufriedenheit und Prozessqualität bedingen sich wechselseitig. Sinnvoll, einfach, strukturiert, verlässlich, stabil, transparent, das wären Attribute guter Prozesse.  Engagement, respektvoller Umgang miteinander, Vertrauen, Unvollkommenheiten aushalten, Fehler machen und daraus lernen, sind die Eigenschaften, mit denen die Mitarbeiter diese Prozesse erst richtig wirksam machen. Humor kann ebenfalls nicht schaden (Matthias Prehm: „Pflege deinen Humor – Eine praktische Anleitung für Pflegepersonal“, Springer 2018). Die wesentliche Qualität leistungsfähiger Prozesse liegt jedoch in der Kooperation der beteiligten Akteure.

 Zeit schlägt Kosten

Ein offensichtliches Beispiel ist eine verkürzte Liegezeit im Krankenhaus vor einem Eingriff: alle vorausgehenden Prozeduren wurden verzögerungsfrei durchlaufen. Weniger offensichtlich ist, dass viele kleine Kapazitätsreserven, den Durchsatz (= abrechenbare Leistungen) insgesamt erhöhen. Es entstehen einfach weniger Staus im Betriebsablauf (die Deutsche Bahn lässt grüßen). In durchgängige Prozesse zu investieren lohnt daher mehr, als einfach nur einzelne Kosten zu reduzieren. Auch wenn es zunächst mal Zeit, Mühe und etwas Geld braucht.

Vielleicht ist es an der Zeit, den Fokus der Klinik primär auf Prozesse zu legen, die einen wahrnehmbaren Nutzen für die Patienten bringen (inkl. lästiger Dokumentationspflichten) und sich um Erlösoptimierung und Abrechnungsthemen erst im zweiten Schritt zu kümmern.

* Broschüre des Bündnis Krankenhaus statt Fabrik, 3. Auflage, März 2018. (Der Vergleich mit der Fabrik hinkt allerdings, da es im Text um Ökonomisierung und gar nicht um die Fabrik geht.)

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